【返金・振替申請フォーム】

STEP1：記入

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STEP2：内容確認

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STEP3：申請完了

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ゆうちょ銀行をご利用の方は、こちらから支店名等の詳細を検索・ご確認下さい。

■お申込のサークル名	※アルファベットや数字は半角でご入力下さい。
■お申込のサークル名ふりがな
■代表者本名＊
■代表者本名ふりがな＊
■E-MAIL＊	(半角英数) (※確認用)
■参加費支払い方法＊	口座振替 パスマーケット（※キャンセル返金のみの対応）
■参加費振込内容＊	合計金額 円 振込日 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 振込名義人名
■返金・振替 （※口座振替ご利用の方）	口座振込での返金希望 為替での返金希望（郵送でお送り致します） ※返金希望の方は、参加費より口座振込500円／為替1000円を引いての金額となります。
■返金のみ （※パスマーケットご利用方）	キャンセル処理返金
■返金口座 （※口座振替希望の方のみ）	銀行名 支店名 口座番号 (※半角数字) 加入者名 参加費より500円引いての返金を了承致します。
■為替発送先 （※為替希望の方のみ）	〒 - (半角英数) 都道府県 ーお選び下さいー 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 長野県 山梨県 静岡県 愛知県 岐阜県 福井県 滋賀県 三重県 奈良県 和歌山県 大阪府 京都府 兵庫県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県以下の住所 市区町村,番地等※番地は半角入力※（例：台東区浅草1-2-3） アパート,マンション名,部屋番号等（例：時空マンション101） 参加費より1000円引いての返金を了承致します。